| by Валерия Мешкова | No comments

Чудо-машина героически спасает и оставляет пациентов в подвешенном состоянии

пациент
                Кредит: CC0 Public Domain

Новейшая чудо-машина в современной медицине, чье использование в последние годы резко возросло, спасает людей от грани смерти: взрослые, чьи легкие были поражены гриппом; дальнобойщик, попавший в аварию под водой; человек, чье сердце перестало работать на удивительные семь часов.
                                                                                       

Но для каждого взрослого, спасенного этим аппаратом — дублированного ECMO, для экстракорпоральной мембранной оксигенации — другой взрослый, подключенный к оборудованию, умирает в больнице. Для этих пациентов вмешательство является очень дорогой, трудоемкой и неудачной попыткой обмануть смерть.

ECMO, наиболее агрессивная форма жизнеобеспечения, выкачивает кровь из организма, насыщает ее кислородом и возвращает ее в организм, поддерживая человека в течение нескольких дней, недель или месяцев, даже если его сердце или легкие этого не делают работа.

Изобретение создает «совершенно новую парадигму», сказал доктор Кеннет Прагер, директор по клинической этике в Медицинском центре Колумбийского университета в Ирвинге. «У вас есть сердце, которое не работает, но пациент не умер».

Наиболее часто используемый для новорожденных, использование ECMO резко возросло среди взрослых. В Соединенных Штатах, согласно данным Федерального агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения, процедуры увеличились в три раза с 2008 по 2014 год, по оценкам, до 6890 человек.

Эксперты предупреждают, что, поскольку ЭКМО становится все более доступным, она также используется в качестве последней попытки выиграть больше времени для умирающих пациентов с низкими шансами на выживание.

ECMO не предназначен для назначения, но является мостом куда-то — восстановлением, трансплантацией или имплантированным устройством сердца. Но когда пациенты слишком больны, чтобы достичь этих целей, ЭКМО может стать «мостом в никуда», оставляя пациента в подвешенном состоянии, возможно, даже бодрствующим и бодрым, но без шансов на выживание вне отделения интенсивной терапии. Медицинские бригады и семьи могут быть жестоко разделены, когда тянуть за вилку.

ЭКМО очень дорогая, в основном из-за трудозатрат: человек, находящийся в ЭКМО, не может жить вне отделения интенсивной терапии и должен постоянно контролироваться на наличие осложнений, таких как сгустки крови, кровотечение, инфекция и потеря крови в конечностях. Медиана расходов на ЭКМО в 2014 году составила 550 000 долларов, что делает эту процедуру 15-й по стоимости в этом году, согласно AHRQ.

В одном недавнем случае учебная больница взимала 4,2 миллиона долларов за 60-дневное пребывание в ЭКМО для 19-летнего мужчины с острым респираторным дистресс-синдромом, который все время находился в коматозном состоянии и не выжил, по словам доктора Меррита Quarum, генеральный директор и основатель WellRithms, компании по сдерживанию затрат. Quarum сказал, что самозастрахованный план медицинского обслуживания покрывает счет.

Число больниц в США, предлагающих ECMO, увеличилось более чем вдвое — со 108 в 2008 году до 264 в настоящее время, согласно реестру, созданному организацией Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), которая отслеживает большинство, но не все программы.

«В Соединенных Штатах конкуренция между больницами настолько интенсивна, что каждая больница хочет иметь возможность предоставлять такой уровень обслуживания», — сказал Рэнди Бартилсон, президент консалтинговой фирмы ECMO Advantage.

Но «по мере расширения ECMO все еще остается много мест, которые еще не до конца понимают, что он может делать и как его использовать», — сказал он.

Четыре истории о пациентах подчеркивают перспективы и сложности этой изменяющей игру технологии.

Семичасовой код

р. Джессика Зиттер работала в отделении интенсивной терапии в больнице Окленда, штат Калифорния, однажды, когда ее вызвали на код синего цвета. Пациент 60 лет прибыл с сердечным приступом. Его сердце вошло в фибрилляцию желудочков, где оно просто извивалось, как «мешок с червями», сказала она.

Персонал больницы начал накачивать ладони на грудь человека и вставил трубку в горло, чтобы помочь ему дышать. Время от времени они отступали и ударяли его сердце электрическим током. Это не сработало. Итак, они привязали к его груди машину LUCAS, которая автоматически выполняет сжатие груди, как отбойный молоток.

Уровень кислорода в мужчине резко упал. В то же время, вспоминал Зиттер, он продолжал двигаться, давая ей ощущение, что есть жизнь, которую нужно спасти. Медицинская команда решила перейти на следующий уровень: ЭКМО. Все ждали, пока еще продолжались сжатия, когда команда ECMO пыталась добраться из другой больницы по всему городу.

Циттер с восхищением наблюдал, как команда ECMO из Калифорнийского университета в Сан-Франциско приступила к работе. Они сунули одну огромную трубку в бедренную артерию и одну в бедренную вену. Когда они выкачивали его кровь, она была черной от дезоксигенации. Но после того, как она пробежала по машине ЭКМО, вспоминает она, она превратилась в ярко-красный.

Однажды в ЭКМО пациент не нуждался в его сердце, поэтому он мог сидеть без дела и восстанавливаться. Циттер наблюдал, как кислород вернулся в его тело и мозг. Его вернули обратно в UCSF.

Циттер, который писал о чрезмерном использовании современных технологий для продления смерти, не был оптимистом. Пациент закодировал, с людьми и машинами, таранившими его сердце, за семь часов до прибытия ЭКМО. Но поскольку она следила за пациентом, она была поражена, узнав, что он смог выздороветь и пойти домой.

Дело было «большим шоком», сказал Зиттер.

Но это был «сумасшедший, сумасшедший, сумасшедший случай с ответом сумасшедший, сумасшедший, сумасшедший выброс», предупредила она. «Когда такие вещи случаются, люди склонны смотреть на них и предполагать, что у них будут одинаковые шансы. Реальность такова, что они не будут».

Когда пациенты получают ECPR (ECMO для сердечно-легочной реанимации), только 29% выписываются из больницы живыми, согласно международной статистике ELSO. По данным ELSO, показатели выживаемости выше для людей, которые используют ЭКМО только для легких (59%) или только для сердца (42%).

Сохранение «Санты»

Более распространенный результат ECPR выглядит примерно так, как д-р Хайдер Варрайх из Медицинского центра Университета Дьюка, три или четыре года назад, во время своей кардиологической подготовки.

Варрайха вызвали в зону ожидания клиники по пересадке легких, где мужчина в возрасте 60 лет упал на пол из-за сердечного приступа. Уоррайх позже узнал, что человек, у которого были седые волосы и лохматая борода, играл Санту каждое Рождество. «Санта» — как его называет Варрейх в своей следующей книге «Состояние сердца» — получил новый набор легких после того, как его сломали от курения и болезней легких.

Сердце человека, изголодавшегося по кислороду, ускорилось до злокачественного ритма. СЛР и поражение электрическим током не вернули его. Команда заинтересована в том, чтобы спасти не только пациента, но и новый набор легких, которые он получил.

Отряд ECMO прибыл с катетерами «размером с маленькие копья», вспоминает Уоррайх. Как только Санта был подключен к ЭКМО, изнуренная команда СЛР могла остановиться. Кардиологи сделали операцию на заблокированной артерии, но они никогда не возвращали его сердце в норму. Человек задержался на месяц, используя ECMO для своего сердца, вентилятор для своих легких и диализ для своих почек, прежде чем он умер.

В этом случае использование ЭКМО показалось целесообразным, сказал Варрайх. Но он сказал, что врачам нужно больше рекомендаций, чтобы определить, какие пациенты получат наибольшую пользу и предотвратить злоупотребление.

«Если перед тобой кто-то умирает, очень трудно отступить и подумать об этом», — сказал он.

Технология, разработанная в 1970-х годах, первоначально использовалась в основном для новорожденных. Ранние клинические испытания у взрослых были обескураживающими. Но в 2009 году исследование CESAR в Великобритании показало положительные результаты для ЭКМО у взрослых с тяжелой дыхательной недостаточностью. Эти результаты, в сочетании с улучшенными технологиями и эпидемией свиного гриппа, привели к быстрому росту ЭКМО среди взрослых. Средний возраст взрослых американцев, получающих ЭКМО, составляет 51 год. Примерно 1 из 10 случаев ЭКМО предназначен для людей старше 65 лет.

Уоррайх и другие эксперты говорят, что в настоящее время они обеспокоены тем, что новые правила донорства органов могут непреднамеренно побудить больницы госпитализировать большее количество пациентов в ЭКМО: в соответствии с руководящими принципами, утвержденными Сетью по закупкам и трансплантации органов в прошлом октябре, пациенты, находящиеся в ЭКМО, прыгают вперед. лист ожидания пересадки сердца.

«невыносимый» выбор

После того, как пациент находится в ЭКМО, решение о том, когда ему следует остановиться, может вызвать моральные страдания и раздоры среди медицинского персонала, сказал доктор Роберт Труог, директор Центра биоэтики при Гарвардской медицинской школе.

В одном случае, описанном Труогом в «The Lancet», 17-летний мальчик пришел в отделение интенсивной терапии в Бостонской детской больнице, где Труог работает врачом. Мальчик, у которого уже была одна трансплантация легкого по поводу муковисцидоза, в настоящее время находился в терминальной стадии дыхательной недостаточности. Единственный способ спасти его жизнь — дать ему еще один комплект легких. Он начал использовать ЭКМО как бридж-терапию, ожидая трансплантации.

Мальчик был в полном сознании, делал домашнюю работу, переписывался с друзьями и навещал семью. Но после двух месяцев жизни в отделении интенсивной терапии ему был поставлен диагноз неизлечимый рак, который лишил его возможности получать новые легкие.

Клиницисты глубоко разделились во мнении, что делать дальше, сказал Труог. Некоторые хотели немедленно остановить ECMO, потому что его первоначальная цель — мост к трансплантации — была больше невозможна.

Другие утверждали, что, несмотря на то, что он не мог выжить вне отделения интенсивной терапии, у мальчика, казалось, было хорошее качество жизни в ЭКМО, и его семья и друзья «извлекали выгоду из его продолжающегося выживания», пишет Труог. Они утверждали, что семья должна иметь право продолжать эту форму жизнеобеспечения, как при диализе, вентиляции или искусственном сердце.

Появился третий аргумент. Труог сказал: если оставить этого пациента в ЭКМО было бы уместно, то, честно говоря, «почему мы не ставим всех с дыхательной недостаточностью в ЭКМО?»

Для родителей, сказал Труог, было «невыносимо» выбирать день или момент, чтобы отключить ЭКМО, потому что они знали, что их ребенок немедленно умрет.

Клиницисты разработали альтернативу, с которой семья согласилась бы: они решили не заменять оксигенатор ECMO, компонент, который необходимо менять каждую неделю или две, когда возникают сгустки крови. Примерно через неделю оксигенатор постепенно вышел из строя, и пациент потерял сознание и умер, сказал Труог.

Решение «позволило ему умереть так, чтобы мы не чувствовали, что выбираем момент его смерти», — сказал он.

Решение не было оптимальным, сказал Труог. Но «независимо от того, как вы это сделаете, это будет очень эмоционально расстроить всех. Это случаи, когда некоторые люди покидают профессию, потому что они такие трудные».

Долго прощай

Карен Аюб никогда не слышала об ЭКМО, пока ее муж не заболел.

Филипп Аюб, 58 лет, бухгалтер и бывший контролер Национальной футбольной лиги, был «огромной личностью» и семьянином; пара вырастила мальчиков-близнецов в Гринвиче, штат Коннектикут. Болезнь сердца, которая распространялась в его семье, поразила его рано: ему сделали первую операцию по коронарному шунтированию в возрасте 30 лет и его вторую в 43 года, сказала она.

«Он знал, что его жизнь может быть ракурсом» и «пытался собрать в него как можно больше жизни», — сказала 55-летняя Карен Аюб. Ее муж сказал ей, что не хочет никаких необычных спасательных мер — он был счастлив с жизнью, которой он жил, сказала она.

В декабре 2017 года ему была сделана третья операция по шунтированию в больнице на Лонг-Айленде, и она не удалась. Его сердце было слабее, чем ожидалось. Он потерял сознание, и было неясно, проснется ли он когда-нибудь. Он был переведен в Ирвингский медицинский центр Колумбийского университета, в котором действует программа ЭКМО.

Карен Аюб сказала, что это было довольно легкое решение — отправить ее мужа в ECMO: «Я думала, что он заслуживает любого шанса на восстановление», — сказала она. Но она не знала, как он отреагирует.

«Я не была уверена, что он проснется и скажет:» Зачем ты это сделал? Я не хотел ничего этого! «, — вспоминает она.

Когда ее муж пришел в сознание, он произнес слова: «Почему я здесь?»

Он оставался в отделении интенсивной терапии в течение двух месяцев, на трубке для кормления, дыхательной трубке, ЭКМО и диализе. Его время там было нелегким, сказала она: ее муж, перенесший серию мини-ударов во время операции шунтирования, начал испытывать посттравматическое стрессовое расстройство, ночные страхи и побочные эффекты от лекарств.

Единственный вариант дальнейшего лечения, по ее словам, это получить имплантированное устройство, которое помогло бы его сердцебиению. Но, поскольку он взвешивал это решение и качество жизни, которое у него было, окно времени закрылось, когда он имел право на устройство, сказал Карен Аюб.

Когда дальнейшее лечение стало недоступным, стало ясно, что ее муж умрет.

«Его тело подводило его», — сказала Карен Аюб. «Это было время.»

Она сказала, что два месяца в отделении интенсивной терапии были «подарком», потому что она и ее дети должны проводить больше времени со своим мужем.

«Я всегда буду любить тебя, я всегда буду с тобой», — говорил он жене снова и снова.

Она сказала, что снова сделает такой же выбор, чтобы начать ECMO, но «я не знаю о нем — он был тем, кто лежал в этой кровати в течение двух месяцев, его пытали иглами и ночными видениями».

После того, как у них закончились варианты лечения, семья разрешила больнице прекратить жизнеобеспечение. Филипп не побоялся, она сказала: когда приближался его последний день, он сказал ей: «Я не могу дождаться, чтобы увидеть, что будет дальше».

Филипп успокоился до того, как ЭКМО было выключено. Карен Аюб положила голову на грудь мужа и держала его руки, пока он умер.

«Это было мирно и уважительно, — сказала она, — именно то, что он хотел».

«Бесполезный» уход

В то время как семья Аюба смело приняла свою судьбу, другие семьи не могут заставить себя отпустить, сказал доктор Шуничи Накагава, врач паллиативной помощи в Колумбии, который заботился о Филипе Аюбе.

Некоторые пациенты с ЭКМО имеют серьезные, необратимые повреждения головного мозга, не могут участвовать в принятии решений и не имеют шансов выжить из больницы живыми. Для них ECMO представляет «самую крайнюю форму медицинской бесполезности», утверждал Накагава в статье, которую он и Прагер в соавторстве с коллегой в журнале Circulation. Они утверждают, что клиницисты должны иметь полномочия прекращать или ограничивать жизнеобеспечение в таких безнадежных случаях, даже если семья возражает.

Могут ли они это сделать, зависит от того, где они практикуют: законы в штатах, таких как Айдахо, Оклахома и Нью-Йорк, затрудняют отказ от поддерживающего жизнь лечения, такого как ЭКМО, без согласия пациентов или их семей, сказал Таддеус Мейсон Поуп, директор Института права здравоохранения в Школе права им. Митчелла Хамлина в Сент-Пол, Миннесота. Но в таких штатах, как Калифорния, Техас и Вирджиния, клиницисты могут отозвать ЭКМО без согласия, сказал он.

р. Роберт Бартлетт, пионер в области ECMO и почетный профессор Мичиганского университета, сказал, что он готовит врачей, которые, как только ECMO станет мостом в никуда, должны сказать семье: «Мы говорили о бесполезности, и теперь мы здесь. Так что завтра мы отключим цепь. «

«Чрезвычайно неблагодарно, что семья спрашивает семью, что делать», — сказал он.

В медицинском центре Cedars-Sinai в Лос-Анджелесе, где пациентов с плохими шансами на выживание помещали в ЭКМО, а семьи получали противоречивые сообщения о потенциальной выгоде, — сотрудники предприняли усилия по улучшению, которые создали больше консенсуса и последовательности вокруг надлежащая помощь ЭКМО, по словам доктора Михаэля Нурока, медицинского директора отделения кардиохирургии.

В больнице Кека Университета Южной Калифорнии каждая семья пациента ЭКМО еженедельно встречается с паллиативной помощью и другими клиницистами, чтобы поговорить о целях оказания помощи — беседах, которые были «преобразующими» для семей, говорит д-р Сунита Пури, медицинская директор паллиативной медицины и поддерживающей терапии.

В Бостоне доктор Даниэла Ламас, врач интенсивной терапии в Бригаме и женской больнице, сказала, что она видела обещание ЭКМО и его ограничения.

«С каждой эскалацией и фантазией у машины появляется много надежд», — сказал Ламас. «Очень трудно умерить эту надежду реальностями, которые с каждой новой вещью сопровождаются множеством этических вопросов и дилемм».

ЭКМО, по ее словам, является «фантастическим примером того, что» просто потому, что вы можете, не значит, что вы должны «.»/p>

Поделись

Добавить комментарий